Accès à la contraception et à l'IVG en France
Résultats de l'enquête GINE
Une couverture contraceptive élevée mais des échecs fréquents
Bien que l'utilisation des méthodes médicales (pilule, stérilet)
soit très répandue en France, les échecs de contraception
restent fréquents.
Si la proportion de femmes qui ne souhaitent pas d'enfant et qui n'ont pas
de contraception demeure très faible (2,6 %), il reste que 12,2 % des
filles (8,4 % des garçons) ont aujourd'hui leurs premiers rapports
sexuels sans contraception.
Mais aussi, et surtout, le fait de déclarer utiliser une méthode
de contraception ne signifie pas pour autant que cette utilisation soit régulière
et efficace, quelle que soit la méthode considérée.
Le recours à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) est resté
stable au cours de ces dernières années et le taux d'IVG est
de l'ordre de 15 °/°° femmes en âge de procréer.
Une légère augmentation a toutefois été enregistrée
pour les femmes de moins de 25 ans
(de 21 °/°° à 24 °/°° pour les 20-24 ans et
de 6 °/°° à 7 °/°° pour les 15 - 18 ans).
Au total, environ 210 000 IVG sont ainsi pratiquées chaque année.
La France se situe à un niveau moyen par rapport aux autres pays d'Europe.
Ces données conduisent à s'interroger sur l'accessibilité
et l'acceptabilité des différentes méthodes de contraception
et sur les circonstances du recours à l'IVG.
Une recherche pluridisciplinaire approfondie
L'unité 292 de l'INSERM a lancé un grand programme de recherches
sur le sujet, qui comprend une enquête quantitative auprès de
7000 femmes, et une enquête qualitative.
Les résultats de l'enquête qualitative permettent de mettre à
jour les mécanismes à l'origine des échecs de contraception,
les motivations qui conduisent les femmes à interrompre leur grossesse
ou encore les conditions d'accès au système de soins, ils peuvent
utilement alimenter la réflexion sur le contenu et la forme des mesures
publiques visant à réduire les grossesses non prévues
dont l'issue est une IVG.
L'enquête a été menée (en 1999 et en 2000) à
partir d'entretiens approfondis auprès de 80 femmes ayant eu une grossesse
accidentelle dans les 3 dernières années. Les femmes ont été
recrutées par des annonces dans la presse féminine et par l'intermédiaire
de médecins et de centres de planification familiale. Une attention
particulière a été portée aux femmes mineures,
aux femmes ayant dépassé le délai légal de recours
à l'IVG et aux femmes d'origine étrangère. L'échantillon
est diversifié du point du vue de l'âge, du nombre d'enfants,
de la situation familiale, professionnelle, du milieu social et de la zone
de résidence.
Les deux tiers des femmes interrogées ont eu recours à l'IVG
et un tiers a poursuivi la grossesse.
L'enquête montre que les grossesses non prévues correspondent
à des situations très hétérogènes. Toutes
traduisent néanmoins les difficultés que rencontrent les femmes
à adopter sur le long terme une pratique qui s'inscrive dans la norme,
celle d'une maîtrise parfaitement efficace de leur contraception, difficultés
liées au caractère contradictoire des injonctions normatives
auxquelles elles sont soumises. Certaines grossesses apparaissent toutefois
comme des événements, certes qualifiés d'imprévus
par la femme, mais finalement bien acceptés, voire bienvenus, et qui
donneront lieu à la naissance d'un enfant. Pour d'autres, l'IVG représente
un moment dans leur trajectoire contraceptive qui correspond à une
décision souvent difficile à prendre mais qu'elles ne regrettent
pas pour autant.
Des difficultés de la pratique contraceptive
Les raisons à l'origine de la survenue d'une grossesse non prévue sont de différents ordres et jouent souvent de manière concomitante.
1/ Un rapport favorable à la contraception
Il s'agit ici des femmes qui ne souhaitaient pas être enceintes et se situaient clairement dans une démarche contraceptive. Ce sont les situations les plus fréquemment rencontrées dans notre enquête. Ces grossesses donneront lieu le plus souvent à des IVG qui apparaissent pour la plupart difficilement évitables.
L'accident de méthode
Ces échecs renvoient à l'efficacité pratique d'une méthode qui diffère de son efficacité théorique. C'est l'exemple de la grossesse sous stérilet, de la pilule que l'on ne se souvient pas d'avoir oubliée, du préservatif mal utilisé.
La méthode inadéquate
Certaines grossesses paraissent dues à l'inadéquation de la
méthode utilisée à la vie sexuelle ou aux conditions
de vie de la femme.
La logique médicale de recherche de l'efficacité maximale, qui
conduit souvent les médecins à prescrire la pilule dès
lors qu'il n'existe pas de contre-indications, se heurte ici à une
limite psycho-sociologique que les praticiens ne sont pas toujours préparés
à prendre en compte.
Le choix d'une méthode mieux appropriée aux besoins des femmes
aurait permis d'éviter certains de ces échecs.
Pour Anna, 37 ans, agent hospitalier, mère de 3 enfants, la pilule
qui lui a été prescrite n'apparaît pas le moyen de contraception
le plus appropriée à sa vie affective et sexuelle du moment.
Engagée dans une relation stable mais clandestine, avec un homme marié
qu'elle a rencontré sur son lieu de travail, elle oublie souvent sa
pilule car "quand on prend la pilule et que l'on a quelqu'un dans son
lit, on y pense tous les soirs, mais quand on a personne dans son lit, on
y pense rarement".
Entre déficit d'information et reconnaissance sociale de la sexualité
Quelques grossesses sont directement liées à un véritable déficit d'information, surtout flagrant chez certaines très jeunes femmes. Souvent sensibilisées au risque de l'infection à VIH, elles relèguent au second plan les enjeux contraceptifs.
Dans la mesure où la sexualité est très tabou
dans la famille de Sonia (17 ans) et où sa mère considère
qu'elle est " beaucoup trop jeune pour avoir des relations sexuelles
", cette dernière n'informe pas sa fille sur la contraception.
Dans ce contexte, il est important pour Sonia de maintenir sa sexualité
secrète. Sonia commence sa sexualité avec un partenaire n'ayant
lui même jamais eu de rapports sexuels, aussi, ils "ne devaient
pas mettre des préservatifs pour le sida"
et ils "faisaient attention" en utilisant toujours des préservatifs
le 14ème jour du cycle. Sonia évaluait le jour de son ovulation
en référence aux connaissances acquises à l'école
et dans les livres. Elle se pensait protégée du risque de grossesse
non prévue, d'autant plus que deux de ses amies faisaient de même
sans avoir rencontré de problèmes.
Pour se situer dans une démarche informative et bénéficier
véritablement des informations diffusées, encore faut-il se
sentir autorisée à être concernée.
La contraception au coeur des rapports homme/femme
D'autres femmes enfin avaient averti leur partenaire de la nécessité
d'utiliser une contraception au moment même de l'acte sexuel. Malgré
leur demande explicite, leur partenaire a refusé d'utiliser le préservatif
ou de se retirer.
Noémie, 30 ans, est étudiante quand elle rencontre son partenaire,
avocat, marié et père de 2 enfants. Sa vie contraceptive s'est
toujours déroulée sans problème et elle a utilisé
la pilule pendant de nombreuses années. Logiquement, elle demande à
son partenaire d'utiliser des préservatifs à cause du sida "au
début j'avais insisté, je lui ai dit : tu sais très bien
y'a pas que les bébés, il y a autre chose et puis il avait eu
aussi une vie assez mouvementée avant donc je trouvais que c'était
normal et je trouvais que c'était obligatoire... Je me souviens quand
je bataillais avec lui pour les préservatifs, il me disait : je suis
pas malade ".
À l'enquêtrice qui lui demande si son partenaire avait conscience
de la possibilité d'une grossesse, Noémie répond "
... Lui c'est quelqu'un qui n'a pas conscience de grand chose, il ne se rend
pas bien compte des dangers en général ... ".
En dépit de son insistance pour utiliser un préservatif, Noémie
se sent largement responsable de la survenue de cette grossesse.
Elle décrit la situation avec beaucoup de lucidité : "Non
ça lui plaisait pas alors j'ai insisté ... Et puis un jour je
me suis laissée faire. Hein je ne le nie pas, c'est pour ça
que je ne lui en ai pas voulu... J'étais là les yeux ouverts
et j'ai bien vu ce qui m'arrivait donc mais je m'y attendais quand même
pas ".
Le risque de grossesse apparaît ici lié à la priorité
(reconnue aussi bien par la femme que par l'homme) accordé au plaisir
sexuel masculin. Ces situations s'inscrivent au coeur même des rapports
sociaux de sexe, et renvoient plus précisément à la reproduction
de la domination masculine qui ne relève pas de mesures préventives
en santé publique.
L'infertilité supposée
D'autres grossesses, enfin, surviennent parce que les femmes se croyaient infertiles. Elles pensaient ne pas avoir besoin de se protéger, soit parce qu'un médecin leur avait signifié leur infécondité, ou leur hypofertilité, soit parce qu'elles avaient essayé en vain d'être enceintes, généralement dans une relation précédente, et qu'elles arrivaient à un âge (vers la quarantaine) où elles se pensaient peu susceptibles, même d'un point de vue physiologique, d'être enceintes.
2/ La contraception au service de l'ambivalence
Un deuxième groupe comprend des femmes, plus ou moins
ambivalentes quant au désir de grossesse, pour lesquelles l'échec
de contraception semble permettre de sortir de leur incertitude sur l'avenir
de leur couple, leur projet d'enfant, ...
Pierrette, 23 ans, étudiante, utilise la pilule à partir du
moment où sa relation avec son futur conjoint se stabilise. Mais cette
méthode lui pose de nombreux problèmes : "j'ai changé
cinq fois de pilule en un an, et puis rien n'allait, j'étais toujours
malade, j'avais tout le temps quelque
chose ". Bien qu'elle éprouve des effets secondaires multiples,
son partenaire, hostile au préservatif, lui demande à plusieurs
reprises de reprendre la pilule.
Après avoir essayé plusieurs marques, elle décide finalement
d'arrêter d'autant que son partenaire étant à Paris, ils
n'ont pas des relations très fréquentes. "Comme on se voyait
pas trop souvent, donc on faisait plus ou moins attention, et un jour, on
a pas fait attention et je suis tombée enceinte ".
Elle reconnaît ensuite s'être trompée dans les dates :
"J'avais mal calculé dans ma tête " et avoir envie
d'un enfant avec lui. La réticence du partenaire à l'égard
des préservatifs a permis de précipiter la venue d'un enfant
chez un couple désireux de fonder une famille.
Certaines de ces grossesses donneront néanmoins lieu à une IVG
dont la plupart semblent inévitables car l'échec ne relève
ici ni d'un problème d'information, ni d'un échec contraceptif
au sens classique.
3/ L'impossible démarche contraceptive
Enfin, un dernier groupe concerne quelques femmes qui ne "peuvent"
pas s'inscrire dans une démarche contraceptive car elles se trouvent
généralement dans une situation tellement difficile, tant du
point socio-économique que du point de vue personnel, que la question
de la contraception, qui présuppose une capacité sociale à
maîtriser sa vie, ne peut pas se poser.
L'histoire de Flore, 39 ans, assistante vétérinaire, rend ainsi
compte d'une forme extrême d'impossibilité contraceptive. Flore
a subi un viol à l'âge de 10 ans et ne supporte pas de voir un
gynécologue.
Pour d'autres, leur activité sexuelle est tellement imprévue
et rare qu'elles n'ont plus le "réflexe contraception". Pour
ces femmes, l'issue de leur grossesse a été une IVG.
La décision d'interrompre la grossesse : un acte responsable loin d'être anodin pour les femmes
Loin de correspondre à un comportement " égoïste
" qui conduirait la femme à interrompre la grossesse parce qu'elle
intervient à un moment qui ne lui convient pas, la décision
de recourir à l'IVG renvoie aux représentations sociales du
bon moment et des bonnes conditions pour être mère.
La décision d'interrompre la grossesse ne se résume pas, loin
s'en faut, à l'existence ou non d'un refus d'enfant. Des femmes ont
poursuivi leur grossesse alors qu'elles ne souhaitaient pas être enceintes
à ce moment-là. D'autres évoquent un désir d'enfant
mais ont finalement recours à l'IVG, le plus souvent parce que la relation
avec leur partenaire leur paraît trop incertaine.
Cela concerne alors essentiellement les relations débutantes ou éphémères.
Lorsque la relation est harmonieuse, les conditions de vie ou la volonté
de préserver l'équilibre familial sont souvent à l'origine
de la décision d'interrompre la grossesse. Ainsi, certains couples
ne peuvent matériellement assurer l'éducation d'un (autre) enfant,
quand la femme et/ou son partenaire se trouvent en situation de précarité
professionnelle, ou quand la grossesse intervient très précocement
après une naissance.
